Главная > Пациентам > повреждения сухожилий и нервов верхней конечности

повреждения сухожилий и нервов верхней конечности

Сухожилия сгибателей пальцев обеспечивают функцию захвата кисти. Их повреждение приводит к существенным ограничениям, вплоть до полного нарушения функции кисти, а сроки нетрудоспособности сопоставимы с таковыми при переломах костей голени.

1. Анатомические особенности:

Сухожилия сгибателей передают силу мышц предплечья на кистевой сустав и пальцы. Они проходят по ладонной стороне предплечья через узкий канал на запястье (запястный канал) и далее на кисть, к каждому пальцу отдельно. При этом каждый трехфаланговый палец движется за счет сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, а большой палец - за счет длинного и короткого сгибателей. Таким образом обеспечивается сложный процесс движения в суставах кисти и пальцев. В мелкой моторике и стабилизации пальцев принимают участие собственные мышцы кисти (червеобразные и межкостные), связанные с сухожилиями сгибателей и разгибательным аппаратом трехфаланговых пальцев.

Различают зоны повреждения, связанные с особенностями анатомии кисти и предплечья (Рис. 1). Наиболее сложными для восстановления являются повреждения в зоне костно-фиброзных сухожильных каналов (зоны 2 и 6).

Рис. 1. Схема зон повреждения сухожилий сгибателей.

2. Причины нарушения целостности сухожилий сгибателей:

• Отрывы и резаные раны;
• Деструкция;
• Инфекция.

3. Диагностика:

Повреждения диагностируют клинически (Рис. 2), с помощью ультразвуковой сонографии, а также МРТ.

Рис. 2. Тестирование сухожилия глубокого (а) и поверхностного (b) сгибателей.

4. Хирургическое лечение и реабилитация:

В зависимости от сроков выполнения различают следующие виды сухожильных швов:
• Первичный (до 24 часов после повреждения);
• Первично-отсроченный (между 2 и 14 днями после травмы);
• Вторичный (с 15 дня после травмы).

Трансплантацию (пластику) сухожилий проводят в случае невозможности своевременного выполнения операции (рваные и загрязненные раны, тракционный механизм повреждения, инфекция и т.д.) или при неудаче первичной реконструкции. В качестве трансплантата используют сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти или разгибателей 2-5 пальцев стопы. Оперативное вмешательство выполняют в специализированном стационаре, под сочетанной или общей анестезией (Рис. 3-4). Непременным условием для проведения операции является полное заживление ран и хорошая пассивная подвижность в суставах пальцев.

	Рис. 3. Застарелое повреждение сухожилий сгибателей 3 пальца кисти.
	Рис. 4. Состояние после аутопластики сухожилия глубокого сгибателя в зоне 2.

В раннем послеоперационном периоде проводят «динамическое шинирование» по Кляйнерту с помощью резиновых или пружинных тяг, которые защищают сшитые сухожилия от преждевременной нагрузки и разрывов. В целом период медицинской реабилитации занимает от 2 до 3 месяцев.

На уровне предплечья сухожилия сгибателей часто повреждаются вместе с периферическими нервами - срединным и локтевым. При этом страдают все виды чувствительности соответствующих пальцев и нарушается функция денервированных мышц, которые со временем подвергаются атрофии и жировому перерождению. При повреждении срединного нерва формируется так называемая «обезьянья кисть», а при травме локтевого нерва - «когтистая кисть». Это связано с атрофией собственных мышц кисти и образованием контрактур в суставах пальцев. Клиническую диагностику необходимо дополнять электромиографией (выполняется в отделениях функциональной диагностики) и порой ультразвуковым исследованием.

Современные технологии позволяют восстановить целостность поврежденных нервов. Прежде всего, речь идет о первичном микрохирургическом шве. В случае невозможности его полноценного своевременного выполнения, после заживления раны (через 2-4 недели после травмы) проводят вторичный эпипериневральный шов нерва под микроскопом (Рис. 5-6, 7-8). Обширные дефекты (более 10 см) восполняют за счет аутотрансплантации (например, с голени). В послеоперационном периоде необходимо комплексное восстановительное лечение.

	Рис. 5. Застарелое повреждение локтевого нерва на уровне запястья.
	Рис. 6. Состояние после вторичного шва нерва под микроскопом.
	Рис. 7. Застарелое повреждение срединного нерва на предплечье.
	Рис. 8. Состояние после шва нерва под микроскопом.